ورود اطلاعات مشتری شماره بیمه نامه*نام و نام خانوادگی*نوع بیمه نامه*ثالثبدنهتاریخ صدور*تاریخ* Date Format: MM slash DD slash YYYY نام وسیله نقلیه*مبلغ حق بیمه با ارزش افزوده*مبلغ جریمه دیرکرد*مبلغ حق بیمه بدون ارزش افزوده*